输卵管手术在ART的角色年ASR

　 输卵管疾病占女性因素不孕的25%–35%，其中一半以上的病例是由输卵管炎引起的。此外，不少女性还做过输卵管结扎术。因此，有必要确定输卵管因素不孕症患者的最佳治疗方法。一、诊断有宫外孕、盆腔炎、子宫内膜异位症或既往盆腔手术史可提高输卵管因素不孕症的怀疑指数。对于没有危险因素的患者，衣原体抗体阴性表明输卵管病变的可能性15%。然而，衣原体抗体检测受到与肺炎衣原体免疫球蛋白G交叉反应假阳性的限制，不能区分既往感染和持续感染，也不能说明感染是否导致输卵管损伤。子宫输卵管造影（HSG）是评价输卵管通畅性的标准一线检查，尤其是在计划进行修复性手术的情况下。如果HSG提示输卵管未闭，输卵管阻塞的可能性很小。然而，在60%的HSG显示近端输卵管阻塞的患者中，1个月后重复HSG显示输卵管通畅。HSG显示近端输卵管阻塞的患者中，在随后的腹腔镜检查中发现输卵管未闭的比例相似。此外，因阻塞而切除的近端导管中发现为未闭的比例为11/18。腹腔镜作为判断输卵管通畅的金标准，目前尚不完善。一项研究表明，3%的双侧输卵管阻塞患者随后自然受孕。子宫输卵管造影术可能有治疗效果，使用油基造影剂进行输卵管冲洗术后数月报告生育率较高。子宫输卵管造影诊断输卵管通畅的敏感性为76%～96%，特异性为67%～%。在用salinair装置（子宫输卵管造影）评估输卵管通畅性后，85%的病例与子宫输卵管造影一致。与子宫输卵管造影的一致性是极好的。敏感性为89.4%，特异性为45.5%。经阴道超声诊断输卵管畸形的敏感性为%，特异性为22.2%。宫腔镜流体技术的敏感性为73.7%，特异性为70.7%。添加气泡可以改善这两种情况。二、解释结果不孕症患者面对输卵管手术或IVF的选择时，最关心的结果是一次生一个或多个健康的孩子。输卵管手术后的生育结果通常强调随访间隔期间的累积，例如6个月、12个月、2年、3年或更长时间。与此相反，IVF通常是在每个周期的基础上报告的。与选择接受输卵管手术的同龄患者相比，在体外受精周期数年后使用冷冻胚胎的患者生育成功的几率更高。建议进行量身定制的治疗，以满足患者个人情况。三、考量因素在咨询输卵管性不孕患者关于矫正手术与IVF的问题时，需要考虑许多变量。患者年龄、卵巢储备、既往生育能力、所需子女数、输卵管疾病的部位和程度、是否存在其他不孕因素、外科医生的经验和IVF计划的成功率是最重要的。患者偏好、宗教信仰、费用和保险报销也需考虑。此外，精液分析应在不孕症检查的早期进行，因为结果可能会影响输卵管手术和IVF之间的管理决策。美国国家辅助生殖技术注册中心年的数据显示，在所有年龄段的输卵管不孕症患者中，每个周期的活产率为31.2%，与34.1%的总出生率相似。输卵管手术后生育成功率数据在很大程度上是缺乏的。大多数已发表的文献都来自最有专长的外科医生。他们的结果可能无法推广到技能较低或经验丰富的外科医生。此外，输卵管手术和IVF的结果没有直接的可比性，因为手术成功率是以每位患者的妊娠率来报告的，而IVF成功率是以每个周期来报告的。因此，没有足够的试验比较输卵管手术后与IVF后的妊娠率。IVF和输卵管手术的优点和缺点需要与患者一起回顾，以帮助她做出决定。体外受精的主要优点是每周期成功率高，而且手术创伤小。它的缺点包括成本，需要频繁注射和监测数周，以及多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的风险。值得注意的是，目前的实践方案可以通过单胚胎移植降低多胎妊娠的风险，并且有基于证据的策略可以将卵巢过度刺激综合征的风险降至最低。在单胎婴儿中，IVF与不良围产儿结局（如围产儿死亡率、早产、低出生体重和极低出生体重、宫内生长受限和先天性畸形）的发生率略高于独立妊娠。输卵管手术的优点是它是一次性的，通常是微创门诊手术。患者可能每月尝试受孕，无需进一步干预，也可能不止一次受孕。缺点是一般的外科医生与较少的技能和经验，包括手术并发症的风险，如出血，感染，器官损伤和麻醉反应。在短暂的恢复期也有术后不适。输卵管疾病行IVF的患者发生异位妊娠的风险增加，但输卵管手术后发生异位妊娠的风险更高。此外，对于一些患者，输卵管手术后的成功率可能明显低于IVF。所有这些因素都需要在选择合适的治疗策略时加以考虑。为了优化妊娠率和降低风险，只有那些在腹腔镜和/或显微外科技术方面经验丰富的外科医生才能尝试进行输卵管矫正手术。理想的输卵管手术患者候选人是年轻，没有其他明显的不孕因素，并有输卵管解剖结构，易于修复的。四、近端输卵管阻塞的治疗方法近端输卵管阻塞占输卵管疾病的10%-25%。可能是由于粘液和无定形碎片堵塞引起的阻塞、子宫输卵管开口痉挛或阻塞，这是由于输卵管峡部结节性炎、盆腔炎或子宫内膜异位症引起的纤维化造成的真正的解剖阻塞。除非HSG近端阻塞明显是由于结节性峡部输卵管炎所致，否则可尝试选择性输卵管造影或输卵管插管。输卵管插管是在透视引导下使用同轴导管系统完成的，或使用宫腔镜和腹腔镜确认。外导管被引导到子宫输卵管口，并进行选择性输卵管造影。如果输卵管阻塞被证实，一个带有柔性导丝的小内导管通过近端导管。在进行这项手术之前，如果插管是通过放射学途径进行的，应在腹腔镜下或通过超声检查确认输卵管远端解剖正常。如果在温和的压力下，输卵管插管不能克服阻塞，则认为是真正的解剖阻塞，手术终止。在输卵管插管失败的病例中，近端输卵管切除显示93%的患者有峡部结节性输卵管炎、慢性输卵管炎或闭塞性纤维化。在这些情况下，IVF优于切除和显微外科吻合。IVF也是老年女性近端输卵管阻塞的首选治疗方法，并且在存在明显的男性因素不孕的情况下。然而，如果患者不能选择IVF，在输卵管插管失败后可以考虑显微手术。一项关于输卵管插管的荟萃分析显示，合并（单侧和双侧梗阻）的累积临床妊娠率在6个月时为22.3%，在12个月时缓慢上升至26.4%，在36个月时为27.9%，48个月时为28.5%。活产率为22%，合并异位妊娠率为4%。双侧梗阻妇女的临床妊娠率为27%。考虑到插管后6-12个月自然受孕的女性相对较少，因此在插管成功后6个月至1年内可开始后续的替代干预。在那些获得通畅性的管子中，大约1/3的管子将被重新堵塞。据报道，在输卵管插管期间，输卵管穿孔的发生率为3%-11%，没有任何临床后果。单侧近端输卵管阻塞的最佳治疗方法尚未确定。一项研究报告，未经治疗的单侧近端输卵管阻塞患者和不明原因不孕症患者卵巢刺激和宫内授精的妊娠率相似。因此，无远端异常的单侧近端输卵管阻塞不需要介入治疗。输卵管通畅率在透视和宫腔镜技术下相似。最近的一项荟萃分析证实宫腔镜手术的合并妊娠率为31%，而透视手术的合并妊娠率为26%。两种方法的妊娠率差异无统计学意义。五、输卵管远端疾病的外科治疗-预后良好修复或切除远端病变的输卵管通常是根据宫内妊娠的预后决定的。远端输卵管疾病包括输卵管积水、输卵管伞包茎和输卵管周围粘连。输卵管积水完全闭塞，而输卵管壁粘连导致输卵管开口狭窄。这两种情况通常是由于盆腔炎，但也可能是由于腹膜炎或以前的手术。预后良好的患者有有限的薄膜状附件粘连，轻度扩张的输卵管（3cm），管壁薄而柔韧，输卵管内膜丰满，保留粘膜皱褶。输卵管周围粘连通过机械干扰远端输卵管和卵巢之间的解剖关系，损害固有正常输卵管捕获卵母细胞的能力。一项对例剖腹手术诊断的输卵管周围粘连患者的研究显示，粘连松解术后12个月的累积妊娠率为40%，而未治疗组为8%。腹腔镜新输卵管造口术和伞成形术分别通过打开输卵管积水或增加伞包茎的开口来进行。然后用缝线或电外科手术将伞外翻并固定在输卵管浆膜上。这些手术后的妊娠率取决于输卵管疾病的程度，预后良好的患者更为有利。轻度输卵管积水行新输卵管造口术后的宫内和宫外孕发生率分别为58%-77%和2%-8%。对于严重疾病，这些值分别为0%–22%和0%–17%。在最近一项单中心对例患者进行的回顾性研究中，临床妊娠率在输卵管疾病分期的基础上有显著差异：1期43%，2期33.6%，3期19.5%，4期13.8%，其中半数患者在11个月内受孕，75%在21个月内受孕。异位妊娠发生率为5.6%～11.4%。输卵管炎发作后不可逆的输卵管内膜剥脱可能是造成新输卵管造口术后通畅率和妊娠率差异的原因。更广泛地打开输卵管的伞成形术与新输卵管造口术基本相同。新输卵管造口术和伞成形术只能通过腹腔镜进行，因为结果与剖腹手术相当，但风险较小。尽管对于老年妇女的轻度输卵管积水以及有男性因素不孕或其他不孕因素的患者，IVF优于输卵管造口术，但IVF前的输卵管造口术可提高IVF成功的可能性，同时仍使患者可以选择尝试自然受孕。修复性手术不适合患有严重疾病或近端和远端咬合的妇女。对预后不良的输卵管积水患者，行输卵管切除术后IVF治疗效果较好。术前患者应同意行输卵管造口术和输卵管切除术，以便根据输卵管疾病的程度进行最合适的手术。应告知患者术后可能出现再闭，需要进行额外的手术以进行输卵管切除术。六、输卵管远端阻塞的手术治疗-预后不良预后不良的患者有广泛致密的管周粘连，扩张的管壁增厚，和/或管腔粘膜稀疏或缺失。腹腔镜输卵管切除术适用于预后不良的输卵管积水患者，因为它们对IVF成功率有不利影响。两项荟萃分析表明，输卵管积水的妊娠率、着床率和分娩率约降低50%。这一发现可能是由于机械冲洗子宫腔中的胚胎、降低子宫内膜容受性或直接的胚胎毒性作用。超声探查输卵管积水的患者可能受到更显著的影响。随机临床试验比较输卵管积水妇女的妊娠率和IVF结局，报告无论是否采用腹腔镜下切除术，输卵管切除可使妊娠率和活产率恢复到与无输卵管积水妇女相似的水平。一项荟萃分析得出结论，对于有沟通性输卵管积水的妇女，IVF前应考虑腹腔镜输卵管切除术或输卵管阻塞术。即使是单侧输卵管积水的患者也显示出IVF的妊娠率较低。单侧输卵管切除术可显著提高这些患者的IVF妊娠率。还应注意的是，有几个病例报告，单侧输卵管积水行输卵管切除术后自然妊娠。在最大的25例患者案例报告中，不孕症的平均持续时间为3年，22例（88%）患者在术后平均5.6个月内自然受孕，无宫外孕。尽管输卵管切除术甚至输卵管结扎术都被认为是导致卵巢储备减少的原因，但一项针对异位妊娠输卵管切除术前后IVF的研究发现，使用促性腺激素的剂量或持续时间或雌二醇峰值水平没有显著差异。此外，各周期回收的卵母细胞数量或胚胎质量没有差异。大量证据表明，输卵管积水的输卵管切除术也没有导致手术前后卵巢刺激或IVF参数的差异。这些数据只报告临床妊娠率，而不是活产率。近端输卵管阻塞可能是输卵管切除术的替代方法。在2项随机临床试验中，研究人员报告近端输卵管阻塞对输卵管积水妇女恢复IVF妊娠率也有效。从理论上讲，近端阻塞可能导致输卵管积水增大，因为输卵管积水不能再通过子宫排出。因此，可以考虑在近端闭塞时广泛开窗。尽管目前的文献清楚地指出了在IVF前切除输卵管积水的优势，但由于有盆腔炎和/或粘连性疾病的病史，这一人群的手术风险本来就更高。由于希望避免手术带来的额外的生理、经济和情感负担，新的研究集中在微创方法上，如抽吸和硬化疗法，以减轻输卵管积水的有害影响。在2个小型回顾性研究中，超声引导下取卵时输卵管积水抽吸产生了相互矛盾的结果。一项比较超声引导抽吸与未治疗对照组的随机研究报告，抽吸后的生化妊娠率显著高于对照组，且抽吸后的临床妊娠率有增加的趋势（分别为31.3%[10/32]与17.6%[6/34]）。然而，一项回顾性研究评估了共个IVF胚胎移植周期的输卵管疾病患者显示，对于那些在刺激过程中被诊断为输卵管积水的患者，抽吸是有益的，但对于之前出现的输卵管积水抽吸则没有益处。单纯的抽吸，无论是在诊断时还是在取卵时，都是继发于高复发率的次生无用液体。因此，硬化疗法，使用乙醇滴注收缩、硬化和降低输卵管的分泌功能，被认为有助于防止有毒输卵管积水的复发。对10项研究的荟萃分析发现，输卵管积水抽吸和硬化治疗之间的积液复发率相似（约为20%-30%）。然而，与输卵管切除术相比，输卵管积水硬化治疗在临床妊娠率或流产率方面没有差异，而单纯抽吸治疗的临床妊娠率较低，流产率较高。与不干预相比，简单的抽吸可导致更高的临床妊娠率，但流产率相似。因此，通过超声引导抽吸对输卵管积水进行减压的干预似乎优于不干预，但硬化治疗可能是一个更好的选择。输卵管切除术仍然是优化IVF前输卵管积水处理的生殖选择的金标准。关于手术方法，由于微创方法，开放性输卵管手术几乎被放弃了，因为前者恢复时间短，出血少，并发症少，完成率相似。七、绝育术后的修复手术对于有输卵管结扎史的妇女来说，关于输卵管吻合术与IVF的讨论应该是个体化的。患者年龄、伴侣精液质量、用于进行绝育手术的手术技术、费用、成功机会和生殖偏好是决策的基本要素。这一人群通常有生育能力，手术后的成功率高于输卵管病变患者。与按年龄划分的全国IVF成功率相比，既往输卵管结扎的妇女也可能有更好的IVF预后。病例系列和回顾性队列研究表明，显微外科、腹腔镜和机器人输卵管吻合术的妊娠率相当。在年的系统回顾中，这些技术的合并妊娠率在65%-68%之间，成功率与患者年龄显著相关。先前输卵管结扎的方法似乎也能预测成功率。与通过结扎/切除或凝固进行的绝育相比，使用环或夹子进行的绝育程序的逆转导致更高的妊娠率。患者年龄始终是成功绝育修复机会中最重要的预后因素。在一系列接受输卵管吻合术的超过名妇女中，修复时30岁的妇女的妊娠率为88%，随着年龄的增长，妊娠率和活产率显著降低。输卵管翻转术后的成功并不局限于年轻女性。将所有40岁的受试者的妊娠率合并起来，一项回顾性单中心研究报告，显微手术修复输卵管绝育术后2年内的累计宫内妊娠率90%。在40-45岁的女性中，一项针对78名女性的多中心研究显示，怀孕率为45%。据报道，26%的流产率可能与研究中女性的高龄有关。其他被认为可以预测成功的预后因素包括最终输卵管长度和输卵管再通的部位（例如，峡部-峡部修复可能比壶腹或角段更成功）。如果最终输卵管长度预计4厘米，严重的输卵管-卵巢粘连，晚期子宫内膜异位症，或公认的男性因素不孕，外科医生可能希望推迟修复手术。如果6个月内没有妊娠，建议评估输卵管通畅。当考虑绝育逆转与IVF时，输卵管修复手术后异位妊娠率增加是一个相关的考虑因素。输卵管吻合术后异位妊娠的发生率为4%–8%，IVF为1.4%。选择输卵管吻合术的妇女需要在妊娠试验阳性的情况下进行早期监测。对于37岁的妇女，接受输卵管吻合术的妇女的累计分娩率高于接受IVF的妇女（分别为72%和52%），输卵管修复组的费用几乎是IVF组的一半。年龄37岁的妇女分娩率无显著差异。成本比较和决策树模型已经确定，40岁以上的女性，输卵管吻合术的平均成本高于IVF。提供高质量输卵管吻合术的一个持续

　 转载请注明原文网址：http://www.wdh-820.com/bjhl/15277.html