小小年纪尿路反复感染,临床如何预防

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泌尿道感染又称尿路感染（UTI）是儿科常见的感染性疾病之一[1]，且婴幼儿UTI常合并膀胱输尿管反流（VUR）等先天性尿路畸形（VUR在婴幼儿发热性UTI中可高达20%～40%）[2]。1年内反复发作3次或6个月内发作2次尿路感染称再发性尿路感染(RUTI)[3]。15%～65%的RUTI患儿可能出现肾皮质永久瘢痕。长期并发症包括高血压、慢性肾功能不全，甚至导致终末期肾病。再发性泌尿道感染有两种类型，即复发和再感染。复发是指原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖，绝大多数患儿复发多在治疗后1个月内发生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发泌尿道感染，再感染多见于女孩，多在停药后6个月内发生[4]。预防RUTI，减少其造成持续性肾脏损害和瘢痕化，临床上提出了多种预防策略。持续的抗菌药物预防在儿科UTI预防中的作用在过去的几十年里一直是争论的焦点。1抗菌药物可以预防么？因为相关不良反应和抗菌药物耐药微生物的不断增长，药物预防一直存在争议。在2个月以上且首次发生单纯性UTI的儿童中，预防性抗菌药物没有明显的益处。年美国儿科学会重申了其年UTI临床实践指南，并建议如果肾脏和膀胱超声检查结果正常，则不应对首次发热性UTI后2~24个月的儿童进行抗菌药物预防[5]。SwedishTrial[6]中，与无预防性用药的监测组相比较，连续性预防使用抗菌药物及内镜注射治疗，大幅度降低了1～2岁Ⅲ～Ⅳ级VUR儿童反复发热性UTI和新疤痕形成的比例。而在PRIVENT、RIVUR试验中，也同样肯定了预防性抗菌药物治疗对于预防VUR患儿UTI的反复发作具有积极作用，但是对于肾瘢痕形成的作用尚待进一步研究。但同样需要注意的是，尽管持续预防性使用抗菌药物是安全且可耐受的，但是仍会导致细菌耐药率的增加，RIVUR研究结果显示，预防性抗菌药物使用组患儿耐药大肠埃希菌感染所致UTI发生率有所增加（预防治疗组63%比安慰剂组19%）。欧洲年儿童泌尿系感染诊治指南建议，对于具有扩张型膀胱输尿管反流（VUR）的女童和UTI复发高危患儿及发生获得性肾损害高危患儿可考虑预防性抗生素治疗。

高危患儿包括：产前诊断尿路异常者、UTI后DMSA扫描存在缺损、泌尿系超声检查提示异常、输尿管囊肿、后尿道瓣膜、泌尿生殖系统畸形、肠道会阴连接、既往UTI史、膀胱排空功能障碍、膀胱扩大、尿流不畅、便秘、腹部包块、脊柱异常、有VUR家族史以及家庭依从性差者。

根据泌尿道感染诊治循证指南（），首次发生的UTI、VUR反流级别较低的患儿且泌尿系统超声及DMSA检查均正常者不推荐常规使用预防性抗菌药物；但对于扩张型VUR以及原因不明的UTI复发者，建议在控制急性发作后考虑预防性抗菌药物治疗，可减少泌尿道感染的反复发作。国家抗微生物治疗指南第2版也强调，不推荐首次发生的UTI后应用预防药物；推荐发生UTI危险因素的婴儿，反复UTI或Ⅲ-Ⅳ膀胱输尿管反流儿童，用抗菌药物预防。综上所述，预防性使用抗菌药物目前被广泛认同是预防RUTI的主要手段，但对首次发生的UTI均不推荐使用预防性抗菌药物。在实施预防之前，应充分评估抗菌药物预防的益处和风险，同时必须建立正常的肠道和膀胱习惯，并适当治疗便秘。有研究报道了抗菌药物相关不良反应，约10%长期预防性口服抗菌药物的儿童发生了不同严重程度的不良反应，较为常见的是胃肠道反应、骨髓抑制，也有个案报道发生了Stevens-Johnson综合征[7]。2抗菌药物怎么选？1.欧洲年儿童泌尿系感染诊治指南上述药物中首选呋喃妥因、甲氧苄啶和甲氧苄啶磺胺甲恶唑，也可选用头孢菌素。在具有产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌感染高发的地区，应慎重考虑应用头孢菌素。2.国家抗微生物治疗指南第2版仅仅推荐复方磺胺甲恶唑（10~20）/（2~4）mg/(kg·d)口服。3.泌尿道感染诊治循证指南()强调，如果患儿在接受预防性抗生素治疗期间出现了尿路感染，需换用其他抗生素而非增加原抗生素的剂量。预防用药期间，选择敏感抗生素的治疗剂量的1/3睡前顿服，首选呋喃妥因或磺胺甲恶唑。若婴儿服用呋喃妥因伴随消化道不良反应剧烈者，可选用阿莫西林克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服。3预防用药疗程并没有指南明确推荐预防用药疗程，有观察用药6个月~2年。年NEnglJMed报道了一项关于VUR患儿随机干预研究，发现甲氧苄啶/磺胺甲恶唑预防性治疗2年将UTI复发风险降低了50%，特别是对于伴发热的UTI以及存在膀胱直肠功能障碍（BBD）的患儿，但不影响肾瘢痕的形成风险[8]。4其他预防方法1.早在年，SobotaAE发现[9]，蔓越莓汁可通过干扰尿路致病大肠埃希菌(UPEC)对宿主组织的黏附能力而起到预防尿路感染的作用。蔓越莓能抑制大肠埃希菌P菌毛黏附到尿路上皮细胞，呈剂量依赖性，主要作用来自于A型原花色素(PAC)，其有效成分在体外和体内均具有抗菌活性。根据以往文献报道，口服蔓越莓是预防尿路感染复发的较温和的方法。2.有研究表明，益生菌在减少泌尿系统正常儿童首次发热性UTI后复发的风险有优势，益生菌预防可显著降低发热后儿童UTI复发的发生率，在女童更为显著[10]。MohseniMJ等通过随访3年的研究发现，联合使用益生菌和抗菌药物预防儿童尿路感染与单独预防性使用抗菌药物相比，前者更安全、有效，可减少发热性尿路感染的复发率。与使用抗菌药物组比较，益生菌组不增加大肠埃希菌的耐药率。3.口服疫苗OM-89和Uromune可减少尿路感染的复发率，并具有良好的安全性，可能是一种预防尿路感染复发更有效的策略。免疫接种Urovac可有效减少成年女性发热性尿路感染的发病率，但其在儿童中的安全性及临床实用性有待进一步研究[11]。5注意事项1.预防性治疗需要家长及患儿较好的依从性；2.对于具有包茎的男童，应考虑早期治疗；3.多饮水，应每隔1.5~2h排尿1次，避免憋尿。在排尿时，应鼓励儿童使用最佳姿势，尽量完全排空尿液，并加强局部卫生及适当的液体摄入；4.鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，并改善便秘；5.尽管持续预防性使用抗菌药物是安全且可耐受的，但是仍会导致细菌耐药率的增加。推荐阅读：小儿尿路感染怎样用药效果更好？

参考文献

[1]ShaikhN,MoroneNE,BostJE,etal.Prevalenceofurinarytractinfectioninchildhood:ameta-analysi[J].PediatrInfectDisJ,

[2]徐虹,沈茜.泌尿道感染诊治循证指南()解读[J].中华儿科杂志,,():-.

[3]WagenlehnerFME,VahlensieckW,BauerHW,etal.Preventionofrecurrenturinarytractinfections[J].TheItalianJournalofUrologyNephrology,,65(1):9-20.

[4]王卫平，孙锟，常立文.儿科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社.-

[5]包瑛,骞佩.儿童泌尿系统感染诊治进展[J].中华实用儿科临床杂志,,():P.-.

[6]BrandstromP,JodalU,SillenU,etal.TheSwedishRefluxTrial:reviewofarandomized,controlledtrialinchildrenwithdilatingvesicoureteralreflux[J].JPediatrUrol,,7(6):-.DOI:10./j.jpurol..05..

[7]KARPMANE，KURZROCKEA．Adversereactionsofnitrofurantoin，trimethoprimandsulfamethoxazoleinchildren［J］．JUrol，4，(2):-．

[8]CraigJC,WilliamsGJ,HodsonEM.Antimicrobialprophylaxisforchildrenwithvesicoureteralreflux.[J].NEnglJMed,,51(11):-.

[9]SOBOTAAE．Inhibitionofbacterialadherencebycranberryjuice:Potentialuseforthetreatmentofurinarytractinfections［J］．JUrol，，(5):-．

[10]Sadeghi-BojdS,NaghshizadianR,MazaheriM,etal.EfficacyofProbioticProphylaxisAfterTheFirstFebrileUrinaryTractInfectioninChildrenWithNormalUrinaryTracts[J].JournalofthePediatricInfectiousDiseasesSociety.

[11]刘传洋,张高福.儿童再发性尿路感染的预防[J].儿科药学杂志,,25(03):61-64.

吉林省妇幼保健院药剂科临床药师王雪

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