包皮环切术后难治性并发症的综合外科治疗

包皮环切术虽操作简单，但也存在一定的并发症，其发生率高达5.1%，包括外科手术并发症和难治性并发症。前者主要有出血、感染、包皮切除过少、伤口裂开、水肿等，而后者治疗往往比较棘手，需要进行整形或修复再造治疗。笔者重点讨论与包皮环切术相关的难治性并发症及其治疗方法。

阴茎组织坏死或离断

阴茎组织坏死的轻、重程度有龟头或部分龟头坏死、阴茎整体坏死。其原因多由于术后包扎过紧、微波热疗及未能及时观察所致，或因在局部麻醉药中加入肾上腺素而致阴茎背深动脉持久收缩，导致阴茎组织坏死；或由于术中剥离阴茎背侧皮肤时损伤了阴茎背深动脉，以及射频电刀的不恰当使用，导致阴茎组织严重烧伤。龟头及阴茎离断则是由于操作者严重失误所致。有报道了包皮环切术时不慎将龟头全部离断，尝试血管吻合术失败后，将离断的龟头埋置于腹股沟区皮下，后期仅有少量龟头组织缺失及瘢痕形成，结果较满意。如果进行阴茎浅、深悬韧带切断、阴茎根部假体置入及耻骨区皮肤推进，可在一定程度上延长阴茎2.0～5.0cm。对于整体阴茎坏死，则需要进行阴茎再造术，可选用前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、腹壁下动脉皮瓣、阴股沟皮瓣等，应根据术者对该术式的熟练程度以及患者的要求来选择术式。阴茎坏死的患者，1例清创残端阴茎约2.0cm，选择阴茎延长和阴囊皮瓣包绕阴茎残端的方法，术后长度达6.0cm；1例因阴茎组织坏死较多，术中充分松解阴茎海绵体脚，切断浅、深悬韧带，于耻骨联合与阴茎根部间的腔隙置入假体固定，行耻骨区皮肤推进术，术后阴茎背侧长度达5.0cm。

隐匿型阴茎

属于包皮环切术后较罕见的并发症。原因：由于包皮外板切除过多，内板不足，缝合后切口会将阴茎拉至会阴区。因此，需行皮肤移植或局部皮瓣转移术，覆盖释放出的阴茎体。如果隐匿型阴茎被误诊为包皮过长，行包皮环切术后，则隐匿型阴茎的症状加重。术中将阴茎根部皮肤松解，固定于阴茎白膜根部，同时行局部皮瓣转移术覆盖阴茎显露后创面。

包皮过短

原因是对切除皮肤的估计不足，或在过度牵拉包皮状态下切除了过多的包皮，导致阴茎皮肤过短甚至完全缺损。而阴茎腹侧包皮切除过度，会导致阴茎、阴囊璞状化。少部分原因是由于医师对隐匿型阴茎认识不足，选择了包皮环切术，致隐匿型阴茎矫正后皮肤不足。成年男性包皮过短表现为阴茎勃起时皮肤受牵拉而引起疼痛，可选用游离植皮、阴囊皮瓣Ⅰ期或Ⅱ期转移修复。因游离植皮不易包扎固定，其皮肤弹性与原阴茎皮肤有差异，所以，笔者更倾向于阴囊局部皮瓣转移术。

尿道外口狭窄

婴儿的尿道因无包皮保护，其尿道与潮湿的尿布接触，受尿布中氨物质刺激，会发生溃烂而致尿道口狭窄和梗阻发生，或因包茎剥离后又重新发生粘连所致。尿道狭窄的患者，由于包皮切除不足、术后伤口感染、龟头糜烂等，致包皮和龟头发生严重粘连，无法显露自然龟头；将龟头处局部皮瓣转移并开大尿道外口，术后排尿顺畅。

尿瘘

多见于缝合时穿透尿道所致。因器械误伤、术中停留尿管而致局部尿道受压，发生缺血性坏死。一般对于轻微尿瘘的治疗采用去除表皮后，将瘘口创缘内翻缝合；对严重或复杂的尿瘘需要行局部皮瓣或肉膜瓣转移覆盖，必要时行尿道再造修复。

瘢痕疙瘩

阴茎处的瘢痕疙瘩虽然少见，但目前也有相关的报道。其原因可能与异物反应、感染，以及个体差异有一定的关系。一般采用手术切除瘢痕疙瘩，将阴茎皮肤直接缝合，并行瘢痕内注射类固醇激素治疗。

继发包茎

因包皮切除过少，切口瘢痕形成后致包皮外口狭窄，继发包茎。在矫正时，应适当地切除多余包皮，形成相对较大的包皮外口，能避免因龟头处感染、糜烂而致包皮粘连。

其他

Abaci等曾报道1例包皮环切术后发生坐骨骨髓炎和闭空肌脓肿的患者，分析原因可能在行阴茎背神经阻滞过程中，因注射针头重复插入而致感染。年,JMPalmer和DLink在术中行阴茎根部止血带止血，并在阴茎体注入了较高浓度的利多卡因而致患者的阴茎阳痿，认为是高浓度药物刺激血管内皮而导致不可逆损害。年，JShulman等报道，包皮垢和皮肤细胞等植入可形成包涵性囊肿，属于上皮性囊肿。肉芽肿的形成则与手术时异物存留（如手套滑石粉、线结）有关。Hossain等报道了1例包皮环切术后7d，因阴茎伤口疼痛而就诊的患者，检查伤口时发现有大量的蛆虫繁殖，认为此类罕见的并发症与手术操作缺乏无菌观念及术后护理有关。

总之，包皮环切术可以出现很多的并发症，其处理起来的难度或复杂程度远大于包皮环切手术，而要避免出现诸如此类并发症的根本措施是术中严格的无菌操作，熟悉局部解剖结构，以及精细的术后护理等，才能达到较满意的手术效果。