小儿泌尿外科指南更新上

欧洲小儿泌尿外科学会（ESPU）联合欧洲泌尿外科学会（EAU）更新了小儿泌尿外科指南，旨在更好地治疗临床常见的儿童泌尿系统疾病。

儿童泌尿道疾病表现常不同于成人，复杂病例应在儿科泌尿学科完善、能提供多学科治疗的中心由经验丰富的临床医师治疗。本文“临床指南”及“推荐”基于目前相关文献以及MEDLINE中系统综述总结得出，证据级别（LE）由强到弱依次为1a、1b、2a、2b、3、4,推荐等级（GR）由高到低为A、B、C.

包茎

　　包茎分为原发性包茎及继发性包茎。原发性即生理性包茎，无瘢痕形成。继发性包茎为病理性，有瘢痕形成，如闭塞性干燥性龟头炎。嵌顿包茎是指包皮口紧勒在冠状沟处，循环堵塞引起水肿，包皮口狭小环越来越紧，若不及时处理可使远端阴茎坏死，因此在临床应作为紧急事件处理。包茎及嵌顿包茎的诊断主要根据体格检查。包皮环切术的禁忌证包括：凝血病、急性局部感染、阴茎的先天性异常，尤其是尿道下裂及隐匿阴茎。

　　包茎的治疗可在儿童2岁后进行，也可根据家长意愿选择正确的治疗时机。

推荐

1.涂抹肾上腺皮质激素软膏或乳剂的保守方法治疗原发性包茎成功率可达90%以上（1b;A）。

2.原发性包茎儿童，发生龟头包皮炎及反复尿路感染伴泌尿道异常时，应积极干预（2b;A）。

3.继发性包茎是进行包皮环切术的绝对指征（2b;A）。

4.嵌顿包茎是紧急事件，需及时治疗，不可耽误治疗时间。如果手法复位失败，应进行包皮背侧狭窄环切开（3;B）。

5.无需为预防阴茎癌而对新生儿行常规包皮环切术（2b;B）。

隐睾

　　隐睾是男性新生儿最常见的先天性外生殖器异常。根据睾丸是否可触及将隐睾分为2类：可触及的睾丸发生回缩，此类患者睾丸正常下降，常因存在较强的提睾反射使睾丸降至腹股沟，但因其可能恢复正常，随访观察即可，无需治疗。而若双侧睾丸都无法触及，且存在性分化异常（如尿道下裂），需紧急行内分泌学及基因学评估（3;B）。

诊断

　　体格检查即可判断睾丸是否可触及，因此无需行超声、计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）或血管造影检查。

推荐

1.儿童存在可回缩的睾丸时，不必进行药物或手术治疗，但应密切随访直至青春期，确保睾丸处于正常位置（2;A）。

2.睾丸分离（surgicalorchidolysis）及睾丸固定术最好在12月龄前完成，最晚不可超过18月龄（3;B）。

3.对于睾丸不可触及且不存在性分化障碍的儿童，腹腔镜检查仍是金标准，其诊断腹内高位隐睾的敏感性及特异性为%,诊断的同时可确定患儿是否需治疗（1a;A）。

4.激素疗法（无论有无辅助治疗）非标准治疗方法，应根据患儿情况决定是否应用（2;C）。

5.10岁或以上腹腔隐睾儿童，若有正常对称的睾丸，为减少睾丸恶性肿瘤的发生，应行睾丸固定术（3;B）。

鞘膜积液

推荐

1.因鞘膜积液有自愈的可能，因此，对于绝大多数鞘膜积液的儿童，2岁以内无需行手术治疗。因鞘膜积液发展至疝的发生率极低，因此观察治疗风险不大（2;B）。

2.怀疑鞘膜积液儿童伴腹股沟疝或潜在睾丸病变时尽早行手术治疗（2;B）。

3.怀疑阴囊内肿块的性质时，应进行阴囊超声检查（4;C）。

4.对于儿童，常经腹股沟路入结扎开放的鞘状突。因可能发生化学性腹膜炎，因此禁止硬化剂治疗（4;C）。

急性阴囊

推荐

1.急性阴囊（acutescrotum）属于儿童泌尿系统紧急事件，需及时干预治疗。

2.新生儿急性阴囊，发生在双侧应行急诊外科手术。发生单侧急性阴囊时，应检查对侧是否正常（3;C）。

3.多普勒超声是检测急性阴囊非常有效的影像学评估方法，与闪烁显像（scintigraphy）及动态对比增强MRI相当。

4.高分辨率的超声检查能更直观的评估精索扭转情况（3;C）。

5.睾丸附件扭转患儿可保守治疗，但对于病因不明以及存在持续疼痛的患儿，应进行手术探查明确病因。

6.所有发生睾丸扭转的儿童，24h内需对其进行紧急手术探查（3;C）。

尿道下裂

小结

1.原发性尿道下裂修复术一般在出生后6~18（24）月内进行（4）。

2.尿道下裂的治疗目标为修复弯曲的阴茎，构建大小、结构适当的新尿道，且使尿道口开口于阴茎尖端，并尽可能使外形美观（4）。

3.远端型尿道下裂修复术后的并发症为10%,近端型修复术的为25%（3）。

4.尿道下裂修复后，性功能常能很好的保留（2）。

推荐

1.新生儿孤立的尿道下裂需与隐睾和小阴茎等性分化异常区别（A）。

2.明确手术重点是恢复功能还是改善外观对治疗决策非常重要。术后有发生并发症的风险，术前应与家长充分协商（A）。

3.原始及改良的尿道板纵切卷管尿道成形术（tubularizedincizedplate,TIP）是目前治疗远端尿道下裂最常用的方法；加盖岛状皮瓣法（onlay法）尿道成形术及二期手术更常用于严重的尿道下裂，见图1（B）。

4.尿道下裂修复术后，需长期随访直至青春期，以防发生尿道狭窄、排泄功能障碍及反复阴茎弯曲（A）。

儿童及青少年精索静脉曲张

小结

14%~20%的青少年会发生精索静脉曲张，且该病在青春期初期越来越常见。20%的此类患儿生育能力可能会受影响。精索静脉曲张在直立位下即可评估。仰卧位及直立位下彩色多普勒血流图检查可见静脉回流。

推荐

1.对精索静脉曲张伴小睾丸、睾丸病变影响生育能力、精子质量存在病理性异常（较大青少年）、双侧精索静脉曲张可触及、症状性精索静脉曲张的儿童，推荐手术治疗（2;B）。

2.外科结扎术应在显微镜或腹腔镜放大的情况下进行（2;B）。

3.可优先选择保留淋巴管的精索静脉曲张切除术预防鞘膜积液及睾丸肥大（2;A）。

儿童尿路感染

根据感染部位可将尿路感染（UTI）分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）。膀胱炎包括排尿困难、尿频、尿急、尿恶臭，有遗尿症、血尿症，还存在耻骨上疼痛。肾盂肾炎是肾盂及肾实质的弥散性化脓性感染，发病较急，症状包括发热（≥38℃）、恶寒、肋脊角及协腹疼痛及压痛。

小结

1.UTI是2岁以内儿童最常见的细菌感染。发病率与年龄、性别有关。

2.根据感染部位、发作次数、严重程度、症状、合并症等进行分级，急性治疗主要根据发病部位及严重程度。

3.尿培养中菌落形成单位（CFU）的数量可变化，与采集标本的方法、利尿剂的使用及开始培养前储存的时间和温度有关。每毫升尿中CFU数量即发生显著尿路感染。

推荐

1.UTI的诊断需依据病史、临床体征及症状（儿童UTI症状不明显，也无特异性症状）以及体格检查（包括全身检查及生殖器的检查）（3）。

2.对于发热和反复UTI的儿童，强烈推荐首先排除膀胱和大肠机能障碍的可能，如果患儿存在功能失调性消除综合征（dysfunctionaleliminationsyndrome,DES），应予以积极治疗（3;A）。

3.尿检：

①试纸条法（dipstick）和（或）尿培养结果阴性时，可应用塑料尿袋保留清洁尿进行检查，但需保证外阴清洁，否则假阳性率较高（3;B）。

②对于能够自主控制排尿的儿童，可收集清洁尿标本进行尿检（2b;B）。

③导尿管插至膀胱的方法可能引起创伤，尤其是男孩，但该法可用于替代耻骨上膀胱吸引术（2b;B）。

④耻骨上膀胱吸引术是获得婴儿清洁（无污染）尿液最敏感的方法（2a;B）。

4.尿液分析：

①试纸条法较简便，能快速得出结果，但婴儿排空膀胱次数较频繁，而细菌将硝酸盐类转化为亚硝酸盐则需4h,因此，谨慎应用于婴儿（2a;B）。

②将脓尿离心后应用显微镜检查是尿液分析的标准做法，但很少应用于门诊患者（2a;B）。

③流式图像分析法越来越多的应用于分析未离心的尿液，其测定的白细胞、鳞状上皮细胞及红细胞结果与人工方法所测相近（3;B）。

5.治疗：

①应根据患儿年龄、是否可能发生尿脓毒症、疾病严重程度，是否拒绝流食、食物或口服药物，有无呕吐、腹泻，是否存在非依从性以及是否合并肾盂肾炎确定选择口服还是胃肠外给药（3;B）。

②对于高度怀疑UTI和有获得性肾损伤的儿童，应考虑长期应用抗菌药物进行预防（3;B）。

③怀疑发生尿脓毒症、病情严重、拒绝流食、食物或口服用药，呕吐、腹泻、无依从性，复杂UTI时，建议胃肠外给药；因新生儿及2岁以内婴儿尿脓毒症及严重的肾盂肾炎发生率逐渐升高，推荐胃肠外的抗菌治疗；紧急情况下，应静脉输注液体药物（2a;B）。

④短疗程（1~3d）效果不及长疗程（4~7d）；对于复杂UTI,建议胃肠外应用广谱抗生素治疗（1b;B）。

6.影像学检查：

①强烈推荐应用肾、膀胱超声检查排除发热性UTI儿童上、下尿路梗阻，见图2（3;B）。

②急性UTI期二巯丁二酸（dimercaptosuccinicacid,DMSA）清除率的改变可证明发生肾盂肾炎或肾实质损害。阳性结果提示有膀胱输尿管返流（VUR）（2b;B）。

③排尿性膀胱尿道造影检查（VCUG）是金标准，可确定是否存在VUR.因有肾瘢痕的危险，推荐在第一次发生发热性UTI后进行VCUG,且该方法不影响VUR的诊断及严重程度（2a;B）。

白天下泌尿道症状

推荐

1.白天下泌尿道（LUT）症状儿童也很常见，推荐阶梯式的治疗方法，首先采取创伤性最小的治疗方法（4;B）。

2.初始治疗采用尿道疗法（urotherapy），包括无创训练、再教育及无创的神经刺激（2;B）。

3.下一步的药物治疗可选择镇痉药和抗胆碱药（1;C）。

4.对于抵抗治疗的患儿，需重新评估，包括：影像尿动力学检查以及腰骶部椎骨的MRI,以指导适应证以外的治疗，如应用未认证可用于儿童的药物，肉毒杆菌毒素注射及骶神经刺激。上述方法必须在经验丰富的治疗中心进行（3;C）。

单症状性遗尿症

遗尿症是指间歇性夜间遗尿。大于5岁儿童夜间出现尿失禁即可认为遗尿症。确诊单症状遗尿症之前，排除白天LUT非常重要。

单症状性遗尿症的治疗指南

1.5岁儿童大都可自愈，无需治疗（2;A）。

2.应根据排尿日记或直接提问排除白天LUT,见图3（2;A）。

3.需进行尿检以排除感染症状或潜在的原因，如尿崩症（2;B）。

4.单独应用支持疗法治愈的可能性较低，应联合其他治疗方法，其中最重要的是药物疗法及报警器疗法（2;B）。

5.唤醒障碍的儿童，报警器疗法是最佳治疗，复发率低，但可能存在家长依从性低的特点（1;A）。

6.去氨加压素治疗夜间多尿有效。应答率为70%,但复发率也较高（1;A）。

7.与家长商议后选择治疗模式，应使家长明确2种模式的优缺点（4;B）。

上尿路扩张（输尿管肾盂连接处梗阻及膀胱输尿管连接点梗阻）

目前，产检超声检查可确诊绝大多数的胎儿存在的肾盂积水（2）。输尿管肾盂连接处梗阻是肾盂积水的主要原因，占40%（1）。

推荐

1.出生后检查包括一系列的超声检查、利尿肾图以及VCUG,见图4（2;B）。

2.应根据肾积水程度及肾功能损伤程度决定是否要手术治疗（2;B）。

3.外科手术指征包括：梗阻引起分侧肾功能受损，或分侧肾功能降低，或超声检查证明肾前后径增加，胎儿泌尿外科学会（SFU）定义的IV级扩张（2;B）。

4.对于子宫骨盆接合处梗阻，肾盂成形术是治疗的金标准（2;B）。

5.绝大多数原发性巨输尿管不要求手术治疗（2;B）。

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