毫不起眼的地方,可能蕴藏着大秘密
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很早之前非常羡慕带着口罩的医生，觉得他们无所不能，当医生也是我年少时的梦想。然而当我真正在急诊科待久了，遇到了很多事情，无数次跌倒，又奋力爬起来，很多时候觉得很孤独，就像我最喜欢的明星一样，独自上场……其实在急诊科我并不孤独，有前辈老师，还有很多好兄弟姐妹们……
一当四十多岁的他站在我面前的时候，我无法相信几天前医院诊断为“感染性休克”。他很平静的说，医院被诊断为感染性休克，用上了万古霉素和亚胺培南西司他丁钠，这是可以解决绝大部分感染的顶级用药方案，然而感染源没有找到，好在没有几天，他彻底恢复了。他说，从他十几岁开始每隔几年就会“休克”一次，奇怪的是用上药物很快就会好。医院觉得他是“疟疾”，因为魔都离家乡太远，还是希望回老家找答案。
我看着他有点愣，几天前被诊断“感染性休克”，现在站在我的面前，一点疾病的影子都看不见，医院的病历，没有问题，高烧、白细胞明显升高的血常规、感染指标前降钙素（PCT）剧烈升高还有必须用升压药维持的血压，这一切毫无疑问指向了感染性休克。面对感染性休克，用上重锤猛击的方案，他很快就恢复正常了，感染竟然无影无踪。再加上他很明确的描述类似的感染，隔几年就一次，于是回到最初，很多人怀疑感染性休克是不是错了，想到疟疾，当然也有漏洞，这疟疾发作的间隔时间太长了。
我看着摆在面前的病历，从病历提供的信息，“感染性休克”诊断有依据，但是哪一种感染性休克可以迅速好转？真是所谓的疟疾吗？毫无疑问这是疑难杂症，我喜欢挑战，我觉得我可以找到答案。查体很重要，可是努力一番，我没有找到任何感染的痕迹。
我冥思苦想，究竟有什么办法可以找到答案。很快，“二代测序”就闪现在我的脑海里，他前几天还是“感染性休克”，时间还短，应该在体内还可以找到蛛丝马迹，不管是感染还是疟疾，应该可以找到答案。我和他说清楚情况，他很爽快的答应了，虽然二代测序价格不菲。我要求他把这么多年来所有的病历复印过来，我要好好看看。我急切的想从二代测序里面找到答案，还要二代测序着重注意有无疟原虫（导致疟疾的罪魁祸首）的痕迹。
终于等到高精尖的二代测序结果，没有疟原虫，报告是铜绿假单胞菌。有些失望，看起来还是感染性休克的可能性大？！怎么可能！感染在哪里！我不甘心的追问，“和我说说您所有的异常，从小开始，任何情况都不要漏掉。”他想了很久，和我说，他排尿很困难，总有尿不尽的感觉，还有很严重的包皮过长（其实已经是包茎了），从记事开始就如此……
我脑子嗡得一下，自认为很彻底的查体把这些地方忽视了，把最重要的线索忽视了！！！他是尿路感染，非常简单的泌尿系感染，因为排尿不畅，尿潴留逐渐加剧导致的感染，而泌尿系感染完全可以表现为高烧、低血压和明显升高的白细胞还有感染指标飙升。泌尿系感染还有一个特点，绝大部分情况下对药物是敏感的，何况用上了顶级抗生素治疗方案！！！于是多年来就延续，“尿潴留-感染-抗生素治疗-痊愈-尿潴留-感染-抗生素治疗”的怪圈里，逐渐发展加剧到隔几年就感染性休克的地步。
当我把这一病例和老师探讨的时候，她告诫我，“泌尿系感染来势凶险，寒颤高热甚至休克，解除梗阻，或者用对药物有奇效，这是泌尿系感染最明显的特点。”书上都清清楚楚的写着，然而有段时间我依然忘却了，对于尤其重要的查体，也错过了很多。就如一位前辈所说，所谓临床医学，就是靠近床边才能找到答案的科学。
二我喜欢挑战，这是我选择急诊科很重要的原因，无论过程如何，努力过后，水落石出时，那是我最开心的时候。那个下午，其实已经超过了下班时间，同事给我打电话抱怨，“有位产后6天的女性，大量腹水，找不到原因，很着急！”
这是我喜欢的事情，我要去寻找答案。她躺在床上，肚子膨隆，和怀胎十月没有任何区别。心电监护显示，心率很快，病人觉得肚子涨得厉害，查体，毫无疑问，满肚子的腹水，哪里来的？！旁边尿袋满满的，而且已经呈现些许乳白色的浑浊了，家属说下午短短几个小时就已经超过ml尿了，但是病人肚子还是很胀。再看看检查结果，没有低蛋白，显然不是低蛋白血症导致的腹水！家属很明确的说，顺产之前没有腹水，生孩子后第四天突然出现的腹水，而且越来越多，医院来了……
仔细查看病人的结果，血肌酐有些高，已经超过umol/L了，CT片上，子宫并不大，腹腔里面全是水的影子。几天之内出现的大量腹水，超出我想象，满脑子混沌，没有一点头绪。不管如何，先要看看腹水的样子。急诊科的兄弟姐妹们一向配合非常好，一直给我很多帮助的外科教授听到我的描述后，立刻答应做诊断性腹腔穿刺。我第一眼看到穿刺针管里的腹水，“这和尿是一样的。”
直觉告诉我，病人的膀胱破了，我需要寻找的证据，顺产后膀胱破了，这很惊人。其实也有些线索，CT片上似乎找不到膀胱的影子。病人家属说，产后没有怎么解小便，开始肚子上可以看到一个包，后来没有了，但是肚子鼓起来了。最简单的办法就是，在肚子里注射一些美兰（显示为蓝色），如果在尿中发现蓝色，那毫无疑问是膀胱破了。可是这已经是晚上，我拿不到美兰，这个试验无法完成。
作为急诊医生的我，很幸运的是有一群可靠的同事，在我最需要支持的时候给了我很多无私的支持。我没有任何迟疑找到泌尿外科的同学，要求找一个“不需要美兰试验证实膀胱破裂的办法”。毕竟是专业的，他告诉我一个间接的办法就是，测定腹水的肌酐水平，如果有尿液掺入，腹水肌酐会很高，明显高于血肌酐，没有尿液掺入的腹水肌酐和血肌酐相当。
如获至宝，我赶紧和检验科联系要求查腹水肌酐水平。在电脑前，不停刷检验结果，我要第一时间看到答案。然而，当腹水肌酐的结果呈现在电脑屏幕上，惊呆了，umol/L，和血肌酐几乎相当，所有的推测都错了吗？！不甘心，我赶紧和检验科联系，确定腹水肌酐的确是吗？一阵交流，不是，腹水肌酐很高，同事稀释10倍后的结果是，那么其实真正的结果是0，明显高出血肌酐水平，和尿肌酐水平相当，答案呼之欲出了，那就是病人膀胱破了。
再追忆所有的过程，膀胱破裂可以解释病人整个病史过程。病人产后四天小便少，腹部看到包块，后来包块没有了，肚子逐渐涨起来；腹水治疗常用利尿剂，越用利尿剂，肚子越涨，因为利尿剂导致更多尿液留在肚子里；还有很客观的证据，腹水肌酐远高于血肌酐水平，和尿肌酐水平相当。
虽然已经接近晚上8点了，知道答案，后续治疗就有了方向……一切努力都是值得的。
后记：本
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